Основные принципы постановки диагноза
Теперь давайте поговорим о постановке диагноза в тибетской медицине. Это трёхступенчатый процесс. Сначала врач осматривает пациента, что подразумевает обследование языка и мочи. Иногда также осматривают глаза на предмет вторичных симптомов; например, пожелтение глазного белка указывает на расстройство желчи, вызванное желтухой. Однако в тибетской традиции нет системы постановки диагноза по глазам, как в иридодиагностике. На втором этапе врач анализирует пульс, а на третьем спрашивает пациента о симптомах.
Наиболее распространённые общие симптомы расстройства ветра: слишком частое зевание, тремор, частые вздохи, вытягивание конечностей, озноб, боль в бёдрах и суставах, в частности вокруг лопаток, сухие рвотные позывы, притупленность органов чувств, депрессия, паранойя, неугомонность и боль при ощущении голода. К симптомам расстройства желчи относятся: горький привкус во рту, головная боль, жар, ощущение жжения в глазах, чрезмерная чувствительность к яркому свету, в том числе к солнечному, боль в верхней части туловища и неприятные ощущения во время приёма пищи. Самые частые симптомы, указывающие на расстройство слизи, – отсутствие аппетита, ощущение вздутия даже на голодный желудок, постоянная отрыжка, тяжесть в теле и в уме, несварение, тошнота, потеря вкуса при приёме пищи, ощущение холода снаружи и внутри, неприятные ощущения после еды. Конечно, у человека необязательно возникают все эти симптомы, однако знать их очень интересно и полезно.
В ходе обследования в тибетской медицинской традиции обычно задают мало вопросов, поскольку всё можно узнать, просто изучив мочу и пульс; искусным врачам достаточно чего-нибудь одного: либо исследования пульса, либо изучения мочи. Вопросы о симптомах обычно задают в конце обследования, чтобы подтвердить диагноз. Некоторые тибетские врачи, посещая больницы в Европе и США, не только ставили правильный диагноз, но также рассказывали, что с медицинской точки зрения происходило с пациентами, просто измерив их пульс, ни о чём не спрашивая и не зная анамнеза. Западные врачи были изумлены.
Также следует заметить, что обследование в тибетской медицине занимает гораздо меньше времени, чем в западной. Западные пациенты, часто считая себя очень важными, особенно если они заплатили за обследование большую сумму, чувствуют себя обманутыми, если доктор не потратил на них хотя бы полчаса. Они воспринимают врача почти как психиатра и часто разговаривают с ним или с ней о своих личных проблемах, например о трудностях в браке и так далее. Тем не менее тибетские врачи, духовные учителя и ламы не являются психиатрами в западном смысле этого слова. Тщательное обследование в тибетской медицинской традиции обычно занимает не более пяти минут, часто меньше, и за это не берётся плата. Более того, тибетский врач обычно не даёт духовного совета, даже если он монах. Для этого нужно идти к опытному духовному мастеру.
Один из значимых аспектов, о котором важно помнить во время обследования, – это телосложение пациента. Чаще всего оно рассматривается с точки зрения так называемого конституционального пульса. Вне зависимости от пола человека, мужской конституциональный пульс подобен пульсу ветра, женский – пульсу желчи, а нейтральный, или пульс бодхисаттвы, подобен пульсу слизи. Название третьего вида пульса никак не связано с духовным контекстом.
Эти три конституциональных пульса соответствуют трём базовым типам тела и трём типам личности. У человека конституции ветра слабое тело, он много говорит, выглядит тревожным, неуравновешенным и напряжённым. Человек конституции желчи хорошо сложен, активен и агрессивен. Человек конституции слизи медлителен и толст, а его кожа светлого цвета. Также есть смешанные типы, включающие два или три основных типа конституции; таким образом получается семь типов личности. Также можно сказать, что у человека конституции ветра больше всего преобладает элемент ветра, у человека конституции желчи – огонь, а у человека конституции слизи – земля и вода.
На самом деле всё сложнее, поскольку, например, человек с пульсом бодхисаттвы не всегда будет иметь преобладание слизи. Он может принадлежать любому из семи типов личности. При постановке диагноза нужно принимать во внимание все эти факторы, касающиеся пациентов, – их телосложение и конституцию, а также возраст, среду, в которой они живут, время года и так далее, иначе велика вероятность ошибки.
Анализ мочи и осмотр языка
Во-первых, врач может сделать анализ мочи. Доктор анализирует первую мочу, полученную после пробуждения утром, лучше всего до рассвета. Если пациент не мочился ночью, ему следует набрать только последнюю порцию мочи из всего объёма, которая будет получена после пробуждения. Следует обращать внимание на различные признаки, когда свежая моча остывает, превращаясь из горячей в тёплую и затем в холодную. Тем не менее поскольку на анализ нужно принести мочу, которая была получена сразу после пробуждения, а обычно пациенты приносят образцы в кабинет доктора через какое-то время в течение дня, то чаще всего врач анализирует уже остывшую мочу.
Обычно пациент приносит в кабинет врача небольшое количество мочи в чистом сосуде, а затем её помещают в фарфоровую чашу, в которой хорошо виден цвет жидкости. Поскольку производимые в Европе витамины меняют цвет мочи, особенно витамин В, равно как и крепкий чай, йогурт и алкоголь, их не следует употреблять накануне вечером. Также накануне вечером следует воздержаться от сексуальной активности.
Врач исследует множество переменных: цвет мочи, поднимающееся над мочой количество пара, запах, пузырьки, вязкость или плотность мочи, степень прозрачности или замутнённости, а также проверяет, маслянистая ли моча, есть ли в ней следы крови или альбумина, остаётся ли осадок, меняется ли цвет, как он меняется и так далее. Некоторые из этих факторов можно наблюдать, только если моча горячая (например, пар) или во время её остывания (изменение цвета), тем не менее врач будет исследовать всё, что можно наблюдать. Затем врач взбивает мочу деревянной палочкой и снова смотрит на образовавшиеся пузырьки. Он смотрит на размер пузырьков, отличаются ли они по размеру друг от друга, как долго существуют и так далее.
Исходя из всех этих переменных врач может очень точно диагностировать заболевание, сказав, какое жизненное начало выведено из равновесия, какой орган поражён болезнью, к какому типу относится это заболевание – холода или жара – и так далее. В целом моча человека, у которого повышенный ветер, голубовато-белого оттенка, не мутная, источает умеренное количество пара, когда горячая, а при взбивании в ней образуются крупные голубовато-белые пузырьки, которые существуют какое-то время. При расстройствах желчи у мочи тёмно-жёлтый или оранжево-красный цвет, она довольно мутная, над ней появляется много пара, когда она горячая, у неё резкий запах, а при помешивании в ней образуются маленькие пузырьки, которые быстро лопаются. При расстройствах слизи у мочи белёсый цвет, в ней появляются пузырьки среднего размера, похожие на пузырьки в слюне, а запах не такой резкий.
В китайской медицине нет анализа мочи. Хотя такой вид обследования существовал в индуистской аюрведической системе, он был утрачен. Сейчас этот метод сохранился только в тибетской медицинской системе, где в него внесли ряд усовершенствований. Даже в рамках тибетской системы, судя по всему, этот метод больше не используют буряты. В некоторой степени его практикуют в Монголии, однако там эта традиция не очень сильная. Что происходит в этом контексте во Внутренней Монголии, мне неизвестно.
Следует сказать ещё кое-что об анализе мочи. Есть множество факторов, которые необходимо принять во внимание при анализе информации, полученной во время осмотра образца мочи. В целом на мочу, как и на пульс, влияют пол и возраст пациента, а также время года, погода и так далее. Однако в случае с мочой есть ещё одна переменная – время, которое прошло с момента её сбора. Моча для анализа необязательно должна быть взята в тот же самый день. Это очень полезное обстоятельство в условиях Тибета или Монголии, где врачи принимают не во всех областях, поэтому может потребоваться много дней, чтобы доехать до врача караваном. Зная, сколько времени прошло с момента взятия анализа, врач может поставить пациенту диагноз, сделав анализ старой мочи. Это также позволяет тибетским врачам диагностировать пациентов из других стран, анализируя их мочу, присланную по почте. Это очень удобно.
Что касается осмотра языка, доктор смотрит на цвет языка и его текстуру. При расстройствах ветра язык красноватый, сухой, с мелкими пупырышками по краям. При расстройствах желчи на языке появляются желтоватые наслоения, а пациент чувствует во рту горечь. При расстройствах слизи язык покрыт немного сероватым липким налётом и имеет гладкую, влажную текстуру.
Информацию для диагноза можно получить и из других жидкостей и выделений тела: из мокроты, слизи в носу, спермы, менструальных выделений, молока, пота и твёрдого кала. При этом врач изучает цвет и запах, в большинстве случаев также исследует наличие или отсутствие крови и инородных веществ. В случае с мокротой исследуются пузырьки и то, как человек выплёвывает слюну. Кал и слизь исследуются на вязкость. Также врач смотрит, насколько обильно человек потеет и в каких местах. Ещё врач может получить диагностическую информацию из следов мочи на снегу, оставленных пациентом, поскольку по ним можно определить характер потока мочи. До 1959 года в Тибете, когда пациентов было меньше и у врачей было больше времени для проведения тщательных медицинских исследований, эти второстепенные диагностические техники использовали часто. Сейчас тибетцы в изгнании в Индии обычно их не используют. Анализа мочи и пульса достаточно.
Анализ пульса: основная техника
Теперь давайте поговорим об анализе пульса. Поскольку пульс меняется в зависимости от времени суток (он медленнее и «прохладнее» ночью, быстрее и «теплее» днём), лучше всего измерять его как можно ближе ко времени рассвета. Также, поскольку еда и в особенности стимуляторы, например крепкий чай, кофе, алкоголь и табак, будут влиять на пульс, лучше измерять пульс до того, как пациент употребил эти вещества, или хотя бы не сразу после употребления. Также, придя к врачу, пациенту следует немного подождать, чтобы пульс успокоился после поездки.
Анализируя пульс, врач кладёт указательный, средний и безымянный пальцы на лучевую артерию (ту, что идёт к большому пальцу) на внутренней стороне обоих запястий пациента. Руки врача принимают такое положение, что его или её большой палец оказывается рядом с большим пальцем пациента. Пульс на левом запястье пациента врач измеряет правой рукой, а на правом запястье – левой рукой. У мужчин сначала измеряют пульс на левом запястье, а у женщин – на правом. Обычно тибетцы измеряют пульс на каждом запястье по очереди, а затем иногда проверяют оба запястья одновременно. Монголы чаще всего исследуют оба запястья одновременно.
Пальцы врача надавливают на запястье пациента с разной силой. Указательный палец надавливает лишь слегка, просто касаясь кожи. Средний палец надавливает сильнее и нажимает на мышцы. Безымянный палец давит сильнее всего, в сторону кости.
Каждый палец врача проверяет по пульсу два органа – один жизненно важный, один полый, при этом правая и левая почка исследуются отдельно. Врач надавливает каждым пальцем на артерию сначала одной стороной, а потом другой. Врач исследует жизненно важные органы той стороной пальца, которая ближе к его большому пальцу, а другой – полые органы. Органы, которые врач исследует указательным пальцем, будут разными у мужчин и женщин. Другими словами, то, что доктор исследует указательным пальцем левой руки на правом запястье мужчины, у женщины он исследует указательным пальцем правой руки на левом запястье. Органы, которые исследуются средним и безымянным пальцами, одинаковы для мужчин и женщин.
Вполне естественно, что человек, выросший в европейской среде, где распространена доказательная медицина, может скептически отнестись к подобным тонкостям и к тому, что их можно проследить с помощью пульса. Однако сейчас собираются научные обоснования такого подхода. В Улан-Удэ, столице Бурятской Республики Советского Союза, в лаборатории радиобиофизики Института биологии Бурятского института общественных наук Сибирского отделения Академии наук СССР были разработаны компьютерная программа и устройство для измерения и анализа пульса в соответствии с тибетским методом. Хотя эта программа всё ещё находится на экспериментальной стадии, она простая и её разработка не завершена, тем не менее она точно фиксирует разницу между тремя пробами пульса, взятых с применением разной степени давления в определённых трёх точках на двух лучевых артериях пациента.
Сравнение с пульсовой диагностикой в китайской и аюрведической традициях
Тибетская система анализа пульса сильно отличается от китайской. Китайцы точно так же исследуют пульс тремя пальцами на лучевой артерии каждого запястья, но в китайской системе не исследуют органы правой и левой стороной пальца. Также в китайской традиции не практикуют разную степень давления трёх пальцев.
В китайской системе каждый палец исследует органы и на поверхностном, и на глубоком уровнях. С помощью поверхностного, лёгкого надавливания китайский доктор измеряет так называемый пульс ян, исследуя те органы, которые в тибетской системе считаются полыми. С помощью глубокого, сильного нажатия врач измеряет пульс инь, соответствующий жизненно важным органам. Как уже было отмечено, поскольку ян соответствует горячему, а инь – холодному, а в тибетской системе жизненно важные органы соответствуют холодному, а полые органы – горячему, в китайской системе связь горячего и холодного начал с жизненно важными и полыми органами обратна той, которая принята в тибетской традиции.
Более того, в китайской системе нет различий между исследованием женщин и мужчин, когда врач проверяет пульс указательным пальцем правой или левой руки на правом и левом запястье пациента. Китайские врачи исследуют органы на правом и левом запястье, используя указательный палец так, как тибетские врачи делают при обследовании пациентов-мужчин. Ещё одно отличие китайских врачей в том, что они не исследуют почки по отдельности, с помощью безымянных пальцев двух рук: они исследуют обе почки одним безымянным пальцем, а другим измеряют температуру тела и частоту сердечных сокращений. Также китайские врачи с помощью среднего пальца измеряют пульс, связанный с печенью, на левом запястье, а пульс желудка на правом запястье, в то время как тибетцы делают это наоборот. Когда один монгольский доктор в Улан-Баторе сказал мне, что он узнаёт больше информации о печени пациента, измеряя пульс на левом запястье, нежели на правом, хотя в целом он анализирует пульс в соответствии с тибетской традицией, я предположил, что это указывает на небольшое влияние китайской системы на монгольскую традицию тибетской медицины. Судя по всему, это влияние проявляется не на уровне медицинской теории, а касается отдельных практических нюансов.
В индийской аюрведической медицинской системе используется ещё один метод измерения пульса. В этой традиции многое было утеряно, и то, что сохранилось, – это сильно упрощённая форма того, что существовало в прошлом. Пульс измеряют только на одном запястье: у мужчин – на правом, у женщин – на левом. Указательный палец врача исследует, есть ли у человека расстройства ветра, средний палец – расстройства желчи, безымянный палец – расстройства слизи.
Здесь можно проследить некоторое соответствие, поскольку в целом лёгкие, сердце, толстый и тонкий кишечник в тибетской медицине исследуют указательным пальцем и считают органами, связанными с ветром; желчный пузырь, печень, селезёнку и желудок, которые исследуют средним пальцем, соотносят с желчью; мочевой пузырь, почки и репродуктивные органы, которые исследуют безымянным пальцем, связывают со слизью. Однако в таком делении можно увидеть признаки упрощения системы.
Особенности анализа пульса
Что касается анализа пульса, выделяют основные характеристики пульса у пациентов с расстройствами трёх жизненных начал. Пульс ветра обычно «пустой» и прерывистый. Другими словами, когда на артерию слегка надавливают, она отдаётся пульсацией, но когда на артерию нажимают сильно, пульс пропадает. Пульс желчи тонкий и запутанный, а пульс слизи глубокий и очень слабый. Не следует путать эти виды пульса с базовым, конституциональным пульсом (мужским, женским, пульсом бодхисаттвы), которые, как уже говорилось, будут соответствовать или одному из трёх жизненных начал, или какому-либо их сочетанию.
С помощью общего пульса, который врач измеряет всеми пальцами, можно поставить общий диагноз. Например, нормальная частота пульса – это пять ударов за время одного дыхательного цикла врача. Дыхательный цикл – это вдох, выдох и короткий отрезок времени перед новым вдохом. Конституциональные факторы могут влиять на нормальную частоту пульса в каждом отдельном случае. Но в целом пульс ниже нормального указывает на заболевание холода, а пульс выше нормального – на расстройство жара.
Далее врач анализирует каждый орган, проверяя несколько пар параметров. В каждой паре первый параметр указывает на болезнь жара, а второй – на болезнь холода, и каждый параметр указывает на различные переменные, описывающие болезнь. Врач проверяет пульс: сильный он или слабый, отчётливый или приглушённый, округлый и объёмный или плоский, быстрый или медленный, напряжённый и запутанный, как будто с узлами, или свободный, тугой и вздутый или пустой (то есть пропадает ли он, если нажать на артерию, или отдаёт пульсацией) и так далее. Очевидно, у врача должны быть очень чувствительные пальцы и превосходное сосредоточение.
Время года очень сильно влияет на пульс, поэтому важно иметь этот фактор в виду. Год в данном контексте разделён на четыре сезона, каждый из которых состоит из 72 дней, плюс 18 дней на переход от одного времени года к другому. Это совпадает с одной из китайских традиций календарной системы. В каждое время года преобладает один из китайских элементов-стихий: весной – дерево, летом – огонь, осенью – железо, зимой – вода, а в периоды перехода одного времени года в другое – земля.
Каждая пара органов, которую врач проверяет по пульсу с помощью пальцев, соответствует одному из пяти элементов. Жизненно важный орган из каждой пары связан с характерным пульсом, который будет отчётливо ощущаться под всеми пальцами врача в то время года, которому соответствует этот орган и элемент-стихия. Например, весной наиболее активна стихия дерева. Из жизненно важных органов этой стихии соответствует печень, поэтому пульс печени, тонкий и натянутый, будет сильным в целом, во время измерения пульса всех органов. Таким образом, время года влияет на все три вида конституционального пульса любого пациента.
Возраст пациента тоже влияет на пульс. Как я уже говорил, в детстве у людей преобладает слизь, в зрелом возрасте – желчь, а в пожилом – ветер. Возраст обязательно нужно принимать во внимание, поскольку он, равно как и время суток, а также пища или напитки, которые пациент употребил накануне, повлияет на пульс. Более того, пол пациента влияет на то, какие органы будет исследовать доктор указательными пальцами правой и левой руки.
Таким образом, постановка диагноза на основании пульса, анализа мочи и осмотра языка – это тонкое искусство и навык. Доктор должен сопоставить огромное количество информации, отсортировать её по степени важности и скорректировать её, приняв во внимание множество дополнительных переменных. Это похоже на работу, которую должен проделать тибетский астролог, чтобы составить глубокую и подробную расшифровку гороскопа человека. Если на приём к тибетскому доктору приводят детей до восьми лет, то у них не измеряют пульс, а вместо этого врач смотрит, какого цвета и формы три вены на задней части каждого уха.
Сравнение с тувинской шаманской медициной
В шаманской медицинской традиции Тувы, сибирского буддийского региона, где проживает народ тюркской группы, также измеряли пульс и анализировали мочу, однако неизвестно, лежит ли в основе теоретической базы этой традиции идея о трёх жизненных началах. Мочу, собранную ранним утром, проверяли на запах, цвет, структуру пузырьков и также взбивали палочкой. Кроме того, её оставляли на один день и затем осматривали ещё раз. Пульс проверяли не только на правом и левом запястьях, но и на лимфоузлах на боковой стороне шеи, на висках, а затем на задней части шеи.
Также использовали и другие методы: врач осматривал глаза пациента, прикладывал ладонь к правому виску, наблюдал за движением виска, когда пациент жуёт, а также щупал пальцем заднюю часть ушей пациента. Кроме того, врач ставил диагноз на основании того, как пациент плюёт, и исследовал саму слюну, а также следы мочи на снегу, где помочился пациент; также врач осматривал места на теле, где пациент потеет.
В основном врачи лечили травами, но также применяли прижигание и кровопускание. Царём лекарств считалась медвежья желчь. Чтобы улучшить кровообращение, врач делал пациенту массаж ног с применением желчи волка, медведя и дикой кошки. Таким образом, большинство приёмов постановки диагноза и прописывания лечения были похожи на тибетскую медицину и, возможно, были из неё заимствованы, хотя прослеживаются и различия.
Судя по всему, традиционная тувинская шаманская медицинская система была утеряна. Пациенты посещали либо шаманских, либо буддийских докторов, однако ни один доктор не смешивал оба подхода. Также существовала система гадания на прошлое, настоящее и будущее по форме и цвету лица, линиям на лице и ладонях, а также по форме зубов.